Informes clínicos: qué pueden y qué no pueden afirmar

Los informes clínicos en salud mental son documentos que describen la situación de salud mental de una persona con un propósito específico: judicial, laboral, institucional. Son útiles y a veces necesarios. Pero tienen límites que con frecuencia no se comprenden.

Qué puede afirmar un informe

Un informe puede describir los síntomas que la persona relata, lo que el médico observa en la entrevista, la impresión diagnóstica de trabajo, el impacto funcional estimado, el tratamiento indicado y la evolución observada en los controles.

También puede describir la coherencia entre el relato del paciente y los hallazgos clínicos, sin que eso signifique validar o invalidar el relato: la coherencia es un dato clínico, no una conclusión definitiva.

Qué no puede afirmar

Un informe no puede determinar con certeza la causa del cuadro. Si alguien desarrolló depresión después de un conflicto laboral, el médico puede describir la secuencia temporal, pero no puede afirmar con certeza médica que el trabajo fue la única causa o que no había vulnerabilidad previa.

Un informe no puede determinar responsabilidad legal ni laboral. Eso es función de peritos, árbitros o tribunales.

Un informe no puede garantizar que la institución receptora lo interprete favorablemente.

Relato, observación e inferencia

Los buenos informes distinguen entre lo que el paciente relata, lo que el médico observa y las inferencias clínicas que se hacen a partir de esos datos. Mezclar los tres niveles sin aclarar de dónde viene cada afirmación debilita el documento y puede generar problemas.

Un informe honesto y bien construido es más útil que uno que dice todo lo que el paciente quiere escuchar pero no puede sostener clínicamente.